Срцето како причина за мозочен удар 1 ДЕЛ

Со рано откривање на атријална фибрилација може да се спречи – превенира мозочен удар

РЕЗИМЕ

Во целиот свет кардиоваскуларните болести се најчеста причина за смрт. Во оваа група најчесто спаѓаат исхемичната болест на срцето и мозочниот удар. Патофизиолошкиот механизам на настанувањето на овие две болести е сличен и многу поврзан, затоа е потребно проширување на медицинското знаење бидејќи со подолгиот живот на човекот во пораст се коморбидитетите односно појавност на други пропратни заболувања.

Една од најчестите причини за мозочен удар е атријална фибрилација или преткоморното треперење. Оваа аритмија на срцето е една од најчестите аритмии кај човекот. Нејзиното лекување е усмерено кон контролата на срцевиот ритам и/или срцевата фреквенција заедно со примена на антикоагуланси, односно лекови кои ја разредуваат крвта. Освен атријалната фибрилација постојат и други болести на срцето кои многу поретко може да предизвикаат мозочен удар, а поставувањето нивната дијагноза и лекување сепак се разликува и е во зависност од нивното настанување.

ВОВЕД

Мозочниот удар е втора причина за смрт и долготраен инвалидитет кај човекот. Окoлу 26 милиони луѓе годишно доживуваат некоја форма на мозочен удар. Од севкупните мозочни удари окулу 73 – 86% се исхемични мозочни удари (формирање на тромб во мозочната циркулација), додека само 8 – 18% се хеморагични (мозочно крвавење, излив). Исхемичниот мозочен удар настанува како последица од атеросклероза на крвните садови на мозочната циркулација, понатака од затнување на малите крвни садови како и крвен засирок кој потекнува од аортата или срцето. Крвниот засирок или тромбоемболус е најчеста причина за мозочен удар и во најголем број случаи потекнува од срцето. Во англосаксонската литература постои терминот cardioembolic stroke со кој идеално се опишува причината и болеста додека во македонскиот јазик сеуште не е прифатен стандарден термин. Буквално преведено може да се каже дека срцевоемболиски мозочен удар во слободен превод значи мозочен удар од срцево потекло. Окулу 20% од мозочните удари (секој петти) е од срцева етиологија (поточно 14 – 30%) односно се како последица на срцево заболување. Најчеста причина е тромбоемболиски инцидент поради формирање крвен засирок во една од срцевите шуплини, на површина на вештачки залистоци, примарни срцеви тумори, или поретко емболија од вегетација кај инфективен ендокардитис, но и парадоксална емболија од венскиот систем низ отворен foramen ovale – PFO (отвор кој се наоѓа помеѓу преткоморите во срцето, нормално е затворен).

Емболусот-тромбот може да биде формиран од основните составни делови на крвта (крвните клетки, фибрин) кога зборуваме за тромбоемболиски инцидент, или пак од други компоненти кои во крвотокот не се присутни во нормални физиолошки услови (гроздови од бактерии, атеросклеротски плаки – наслаги, калцификати, страни тела…)

Основни услови за формирање на емболус е формирање на тромб. Да настане тромб треба да бидат создадени услови кои ни се познати како Вирховљева тријада, а тоа се: крвен застој или стаза, хиперкогулабилност (зголемена склоност на крвта за формирање крвен засирок), оштетување на внатрешниот дел на крвниот сад, односно неговиот ендотел. Кога зборуваме за срцето доволен е само еден од наведените фактори да биде присутен за да започне процесот на формирање тромб.

Анатомски тромбот може да биде формиран во било кој дел на срцето, во неговите преткомори, комори, срцеви залистоци.

Кардиолошки преглед на болен со мозочен удар

Дијагнозата на мозочен удар се поставува првенствено клинички, а потоа неврорадиолошки. Причините за мозочен удар ги наоѓаме првенствено анамнестички, според факторите на ризик, клиничката слика, лабораторискиот наод, а дури потоа следат специфични испитувања. Од кардиолошка страна, анамнезата е првиот чекор кој предизвикува сомнеж на кардиоемболиски мозочен удар. Податок дека за „прескокнување на срцето и/или срцебиење“, преткоморна – атријална фибрилација, преболен срцев инфаркт или направен кардиохируршки зафат секако претставуваат податоци за понатамошен смер на испитувања кои ќе следат. Покачени маснотии и крвен притисок без срцева симптоматологија не се индикација за поширока кардиолошка обработка.

На сите болни со мозочен удар потребен е електрокардиограм (ЕКГ). Може да се каже дека ЕКГ е камен темелник на кардиолошкото испитивање на било кое заболување, дали тоа е невролошко, хируршко или интернистичко. Најчеста кардиолошка причина за мозочен удар е атријалната фибрилација (АФ), станува јасно дека при испитување на болен со мозочен удар, ЕКГ треба да биде едно од првите основни испитивања. Ако на електрокардиограмот се забележи оваа аритмија (АФ), а болниот нема каротидна атеросклеротска болест и не земал антикоагулантна терапија, јасна е причинита за мозочен удар. Дури и да има повеќе ризико – фактори, брзи иследувања не се нужни заради тоа што понатамошното лекување ќе биде исто (антикоагулантна терапија, односно спроведување секундарна превенција што подразбира спречување на следен мозочен удар). Ако заедно постојат каротидна атеросклеротска болест и атријална фибрилација, истовремено вклучување на антикоагулантна и антитромбоцитна терапија претставува исто толку голем предизвик како и откривањето причината за мозочниот удар.

Ако нема промени на ЕКГ се препорачува 24 часовно континуирано следење на срцевиот ритам (ЕКГ Холтер) со намера да се откријат пароксизми (пристапи) на атријална фибрилација (АФ) и други пореметувања на срцевиот ритам кои би биле причина за мозочен удар. Од друга страна патолошки електрокардиограм наметнува понатамошна кардиолошка обработка пр. ултразвук на срцето (ехокардиографија) и др.

Со ултразвучниот преглед на срцето се прикажува функцијата и морфологијата на срцевите шуплини и залистоците. Најчеста индикација за ултразвук на срцето кај болни кои претрпеле мозочен удар е сомнеж за кардио – церебрална емболизација (со исклучок на АФ) а која се поставува врз основа на клиничката слика, лабораториските наоди и електрокардиограмот, посебно ако ЕКГ-то покажува знаци за хипертрофија или аневризма на левата комора). Индикациите ги поставува кардиолог. Со ултразвичниот преглед на срцето може да се видат калцифицирани валвули, тромб во коморите или интракардијален тумор како можни причини за мозочен удар. Поретко понекогаш можат да се видат ендокардни вегетации и интимален флап (размавтување) на нагорната градна аорта во случај на нејзина дисекција. Ултразвучен преглед на срцето се користи наменски за исклучување или потврда на ендокардитис и откривање PFO иако транскранијалниот доплер со примена на bubble test има поголема осетливост и специфичност за PFO како причина за мозочен удар. Окулу 25% од популацијата има перзистентен форамен овале (незатворен отвор помеѓу преткоморите). Голем број на болни со мозочен удар имаат „случаен” PFO што значи дека истиот е откриен при кардиолошкиот преглед, но тоа не била причина за мозочниот удар. Многу е тешко да се одреди дали криптогените (сокриени) мозочни удари директно се поврзани со тромбоемболус од венскиот систем (4-5% од сите мозочни удари се поврзани со PFO). Во овој случај анамнезата е од пресудно значење. Парадоксалната емболија во мозочниот крвоток означува тромб во венската циркулација, посебно внимание треба да се обрати на избрани прашања дали на појавата на невролошки пречки претходело активност кока би го зголемила интраабдоминалниот притисок (маневар на Валсалва), задуф, долго стоење, оток на едната нога, дури и податок дали има прекини на дишењето во текот на ноќта. Ако претходно сите наведени анамнестки податоци не се вклопуваат во клиничката слика малку е веројатно дека PFO e причина за криптоген (сокриен) мозочен удар, дури и ако случајно се најде перкутано лекување всушност е бескорисно.

Вториот дел од текстот преведен и подготвен од Д-р Горан Николов, спец. интернист – кардиолог, прочитајте го на Срцето како причина за мозочен удар 2 ДЕЛ.